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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 車坂峠まで車で移動 | | 行動予定 | 車坂峠 07:00 - 07:21 車坂山 07:31 - 08:56 トーミの頭 09:06 - 09:25 黒斑山 (2401m) 09:45 - 10:08 蛇骨岳 10:28 - 10:53 黒斑山 (2401m) 11:03 - 11:14 トーミの頭 11:24 - 12:17 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:40 草すべり分岐 10:00 - 10:20 黒斑山 10:40 - 11:10 2345m地点 11:30 - 12:00 黒斑山 12:10 - 12:25 草すべり分岐 12:35 - 13:35 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 食事 | 行動食２食、昼食、お湯 | | 計画書の提出先・場所 | 車坂峠の登山ポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ココヘリ, ピッケル |
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