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| 集合場所・時間 | 別当出合の駐車場に5時頃集合 | 行動予定
（自由記述） | 別当出合 05：30→甚之助避難小屋→南竜分岐→黒ボコ岩→弥陀ヶ原・エコーライン分岐→白山室堂→白山→お池めぐり分岐→山頂池めぐりコース分岐→弥陀ヶ原・エコーライン分岐→黒ボコ岩→殿ヶ池避難小屋→別当坂分岐→別当出合 15：30
| | 緊急時の対応・ルート | 白山室堂及び御前峰到着時点の体調、天候等で進退を判断する。
| | 計画書の提出先・場所 | ヤマピコにて電子投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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