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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 駐車場は広い | 行動予定
（自由記述） | 勝原スキー場跡 06:09 - 07:12 トトロの木 07:16 - 07:55 深谷ノ頭 07:56 - 08:32 シャクナゲ平 - 08:51 もちが壁 08:52 - 09:14 前荒島 09:15 - 09:22 中荒島岳 - 09:32 荒島岳 09:37 - 09:38 中荒島岳 09:39 - 09:50 もちが壁 09:51 - 10:01 シャクナゲ平 10:02 - 10:20 深谷ノ頭 - 10:33 トトロの木 - 11:04 勝原スキー場跡
| | その他 | 瀬女道の駅でモツ煮込みうどん |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 40Ｌザック, レインウエア, 防風・防寒着, テルモス, 行動食, ヘッテン, ストック, スマホ, デジカメ, ＧＰＳ, 予備電池, タオル, グローブ, ゴム手, ザックカバー, ネックウォーマー, バラクバラ, 12アイゼン, スノーシュー | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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