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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 猿倉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 5：30 猿倉駐車場
9：30 ネブカ平
10：30 杓子岳北西コル
11：30 白馬鑓ヶ岳
12：00 大出原
12：30 白馬鑓温泉
13：00 杓子沢出合
13：45 小日向のコル
15：00 猿倉駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 白馬大雪渓 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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