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| 山行目的 | 北アルプス | | 集合場所・時間 | 信濃大町集合信濃大町からタクシーで移動か？ | | 行動予定 | 1日目
黒部ダム駅 08:00 - 08:11 黒部ダム - 08:35 黒部湖駅 - 09:05 ロッジくろよん - 09:57 御山谷出合 - 12:12 平ノ渡場 - 12:32 平ノ渡場 - 14:42 奥黒部ヒュッテ （1泊）
2日目
奥黒部ヒュッテ 04:00 - 11:15 赤牛岳 - 13:45 温泉沢ノ頭 - 14:34 水晶岳 - 15:02 水晶小屋 - 15:30 ワリモ北分岐 - 15:38 岩苔乗越 - 16:23 黒部川源流 - 17:01 三俣山荘 （1泊）
3日目
三俣山荘 05:00 - 05:24 黒部川源流 - 06:41 岩苔乗越 - 06:57 ワリモ北分岐 - 07:33 水晶小屋 - 08:03 東沢乗越 - 09:33 竹村新道分岐 - 10:26 南真砂岳 - 11:49 湯俣岳 - 12:33 日陰の森 - 13:47 晴嵐荘 （1泊）
4日目
晴嵐荘 07:00 - 07:09 湯俣山荘 - 08:06 名無避難小屋 - 08:29 湯俣温泉登山口 - 09:29 高瀬ダム
| 行動予定
（自由記述） | 初日の行動開始は昼ごろ、日程は仮。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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