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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場4:00-5:00 秦野パーキング高橋
鶴巻温泉駅8:28-8:35秦野駅8:39-8:45)
| 行動予定
（自由記述） | 05:00 秦野駅 - 05:20 河原町 - 05:50 権現山 - 06:05 弘法山 07:05 - 07:25 善波峠 - 08:00 吾妻山 - 08:25 鶴巻温泉駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 鈴 | | 共同装備品 | ツエルト, ファーストエイドキット, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, コーヒー紅茶セット |
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