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| 山行目的 | 本沢温泉 | | 集合場所・時間 | 本沢温泉登山口・7時半 | | 行動予定 | 本沢温泉登山口 07:30 - 08:35 ゲート（駐車場） - 10:20 本沢温泉 11:20 - 12:39 ゲート（駐車場） - 13:21 本沢温泉登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 本沢温泉泊 | | 食事 | ソロ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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