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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 08:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:55 元リフト終点 - 10:34 シャクナゲ平 - 11:40 荒島岳 - 12:24 シャクナゲ平 - 13:41 元リフト終点 - 14:14 駐車場 | | その他 | 勝山・越前大野前泊
キューピー湯0779663613（450円）
あっ宝んど0779-66-7900（600円）https://www.yu-iwashita.jp/attakaland/info/ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, パンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 三角巾, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール, チェーンスパイク | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, ジェットボイル |
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