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| 集合場所・時間 | 06:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鳩待峠 - 07:00 山ノ鼻 - 07:45 牛首分岐 - 08:35 ヨッピ吊橋 - 08:55 東電小屋 - 09:15 東電分岐 - 09:35 温泉小屋 - 09:55 平滑ノ滝展望台 - 10:20 1269m地点 - 10:25 三条ノ滝展望台 10:55 - 11:05 1269m地点 - 11:40 平滑ノ滝展望台 - 12:05 温泉小屋 - 12:25 東電分岐 - 12:40 見晴（下田代十字路） - 13:10 竜宮十字路 - 13:50 牛首分岐 - 14:35 山ノ鼻 - 15:55 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, 軽アイゼン |
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