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| 山行目的 | 歩く 撮る 富士山展望 | | 集合場所・時間 | 葵高原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 葵高原 7：00 - 新道分岐 -うつろぎ山 -1 0：00 青笹山- うつろぎ山 - 稜線出合い -細島峠-仏谷山-細島峠- 新道分岐 - 葵高原 -14：00ゴール地点
※仏谷山はカットする場合あり。
| | 計画書の提出先・場所 | 静岡県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防風・防寒装備 チエーンスパイク（予備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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