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| 山行目的 | ゆっくり山行 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 武蔵横手駅 - 10:30 五常の滝 - 11:10 北向地蔵 11:20 - 13:14 高指山 13:24 - 13:39 日和田山 14:39 - 15:11 元宿 - 15:32 高麗駅 | | 緊急時の対応・ルート | ◎緊急時
北向地蔵までの道中：来た道を折り返し武蔵横手へ戻る
物見山〜日和田産道中：高麗駅方面を目指す
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, タオル |
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