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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:00石川PA
治部坂高原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 治部坂高原バス停 07:57 - 08:04 大川入山登山口 - 09:09 横岳 09:16 - 10:00 もみじ平 10:01 - 11:14 大川入山 11:36 - 12:19 もみじ平 - 12:57 横岳 13:01 - 13:36 大川入山登山口 13:38 - 13:43 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 食事 | 行動食・水 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 入浴 ひまわりの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツエルト |
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