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| 集合場所・時間 | 09:00 古里駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 古里駅 - 11:47 御岳山 - 12:03 長尾平展望台 13:03 - 13:41 776m地点 - 13:56 日の出山 14:06 - 14:36 高峰 - 15:06 三室山 15:16 - 16:36 日向和田駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 着替え（温泉セット）, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計 |
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