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| 行動予定 | 登山口 08:30 - 09:17 休憩所 - 10:37 五本杉避難小屋 10:47 - 11:08 三畝峠 - 11:22 三峰山 11:32 - 11:45 三畝峠 - 11:58 五本杉避難小屋 12:08 - 13:06 参篭所 - 13:26 登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ベースレイヤー（ウール）上下, ソフトシェル, ズボン, 雨具上下, 靴下, グローブ, 予備グローブ, ニット帽子, 靴, チェーンスパイク, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（山と高原地図53）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, バッテリー, GPS, 財布, 保険証, 携帯電話, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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