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| 山行目的 | 長距離山行 | | 集合場所・時間 | 07:00 高尾山口駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:15 高尾山口駅 - 07:30 四辻 - 08:40 323m地点 - 08:45 草戸峠 - 08:55 草戸山 - 09:25 三沢峠 - 09:55 西山峠 - 10:35 中沢山 - 11:35 大垂水峠 11:45 - 12:55 城山 13:05 - 13:25 小仏峠 - 14:05 景信山 14:15 - 15:05 695m地点 - 15:25 底沢峠 - 15:35 明王峠 - 15:45 奈良子峠 - 16:25 陣馬山（陣場山） 16:35 - 16:50 725m地点 - 17:05 612m地点 - 17:55 陣馬登山口 - 18:10 日野 - 18:25 藤野駅 | | 緊急時の対応・ルート | ＊CP1: 大垂水峠から戻るか高尾山経由で下山
＊CP2: 城山から相模湖、または高尾山経由で下山
＊CP3: 小仏、景信山、小仏BSへ下山
＊CP4: 陣馬山、陣馬高原下BSへ下山（最終20：25 to 高尾駅北口）
＊CP4':陣馬高原登山口BS（最終18：42 to 藤野駅） | | 注意箇所・注意点 | ＊特になし | | 食事 | ＊行動食ベース | | 計画書の提出先・場所 | ＊コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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