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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | スタットレスタイヤ必須！ | 行動予定
（自由記述） | 小沼駐車場 9:00- 9:30 小沼水門2 - 10:30 小滝 11:00 - 11:50 賽の河原 - 12:00 長七郎山 - 13:00 小沼駐車場 | | 注意箇所・注意点 | 明朗な山道！軽アイゼン以上が必要！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | スコップ, プローブ, ビーコン, 120cmスリング, ファーストエイドキット, ツェルト, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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