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| 行動予定 | 登山口駐車場 07:00 - 09:44 道志下降点 - 09:56 加入道山 - 09:57 加入道避難小屋 - 10:13 前大室 - 10:27 破風口 - 11:27 大室山分岐 - 11:33 大室山 - 11:38 大室山分岐 - 12:14 破風口 - 12:36 前大室 - 12:52 加入道避難小屋 - 12:53 加入道山 - 13:00 道志下降点 - 14:35 登山口駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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