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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場6:30-7:40又野公園駐車場
又野公園駐車場13:30-14:40自宅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 又野公園駐車場8:00-8:40三井水源の森ベンチ-9:00中沢山-9:15コンピラ山-9:45大垂水バス停-10:00大垂水峠-10:30コンピラ山-11:00中沢山(昼食12:00)-13:00又野公園駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 鈴 | | 共同装備品 | ツエルト, ファーストエイドキット, カメラ, 車, ガソリンコンロ, メタ, コーヒー紅茶セット |
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