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| 集合場所・時間 | 12:30 協和温泉 | 行動予定
（自由記述） | 12:30 協和温泉
13:30 山頂
14:00 下山 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ダウン, バラクラバ, ヘッドバンド(汗止め), ヘルメット, ブーツ, ザック, 雪崩トランシーバー(ビーコン), ショベル, プローブ, スノーソー, ヘッドライト, ファーストエイドキット, 日焼け止め, サングラス, ゴーグル, ツェルト, ストック, ウィペット, スキー板, シール(シールは事前に貼ってくる), スキーアイゼン, スキーリーシュ, アイゼン, トイレットペーパー（芯抜き), スキーバンド, スマホ（ジオグラフィ化, ヤマレコに地図ダウンロード), モバイルバッテリー, 6mm*15mロープとセルフレスキューセット | | 共同装備品 | ストーブ, ガス, デジタル簡易無線 |
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