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| 山行目的 | 体力強化 | | 集合場所・時間 | 南登山口 | 行動予定
（自由記述） | 南登山口 多良岳 黒木岳 一宮岳 帆柱岳 （往復） | | 緊急時の対応・ルート | 計画中止 | | 注意箇所・注意点 | 多良岳の急斜面での転落 帆柱岳での道迷い | | 食事 | 1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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