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| 山行目的 | 大佐古に北海道へ移住してもらう。 | | 集合場所・時間 | 05:00 新陽駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場
11:00 山頂
13:00 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る。 | | 注意箇所・注意点 | 1,400m付近からスキーアイゼン必要、場合によってはシートラ可能性有。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, スキーブーツ, ファーストエイドキット, 修理工具, スキーアイゼン, ゴムバンド, ヘルメット, ゴーグル, 簡易ハーネス用スリング, アンカン付きカラビナ, アイゼン, ウィペットorピッケル | | 共同装備品 | 無線機, ガス, ストーブ, コッヘル, 補助ロープ, マイクロトラクション, ツェルト, 修理工具 |
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