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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 高尾駅集合1/28 13:00
飯山 ビレッジヒル十番館17:30着予定 | | 行動予定 | スタート地点 07:00 - 09:01 鍋倉山 - 10:11 鍋倉山 - 11:01 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 鍋倉山北斜面滑走予定 | | 緊急時の対応・ルート | 出発地点に折り返し
悪天候は往路の北尾根を下る | | 食事 | 朝食と昼食は各自準備 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警と平田さん |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ヘルメット, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, 保温ボトル | | 共同装備品 | ツェルト, アルコールバーナー |
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