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| 集合場所・時間 | 7:30 例の場所 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 駒ヶ岳神社 - 10:25 矢立石 - 11:55 日向山 12:55 - 13:55 矢立石 - 14:46 駒ヶ岳神社 | | 食事 | カップラーメン、おにぎり、パン（各自で） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 水, コップ, ストック, カメラ, 帽子, サングラス, 手袋, 行動食 | | 共同装備品 | ツエルト, コッヘル, ストーブ, ガスファーストエイドキット, 雨具 |
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