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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 山田温泉スノーシェッド | 行動予定
（自由記述） | 山田温泉→雨飾登山口→荒菅沢→笹平→雨飾ピーク
雪面チェックし問題なければダイレクトルンゼドロップ。
雪面不安な場合は荒菅沢まで戻りドロップ。 | | 緊急時の対応・ルート | 雪の状態次第では荒菅沢もしくは夏路で下山 | | 食事 | 各行動食、昼食 予備食料 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 滑走用具一式, シール, 手袋×2, 食料, ゴーグル, サングラス, アイゼン, ピッケル, スキーアイゼン, 予備バッテリー, ヘッドライト, 工具, ファストエイドキット | | 共同装備品 | ツェルト, スリング60×2, スリング120×1, プルージックコード, 捨て縄 |
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