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| 山行目的 | スノー体験（何回も体験済み） | | 行動予定 | 落合登山口 08:00 - 08:07 今畑登山口 - 09:30 笹峠 - 10:54 南霊岳 - 11:22 霊仙山最高点 - 11:33 霊仙山 - 11:51 経塚山 - 13:12 汗ふき峠 - 13:45 落合登山口
| 行動予定
（自由記述） | バテたら、2人で引き返します。 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返します。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カッパ上下, 冬履, アイゼン, グローブ, ハーネス, ロープ, 防寒ダウン, エマジェンシート類, ヘッドライト, マッチ | | 共同装備品 | テント無し！ |
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