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| 山行目的 | 我が道をゆく | | 行動予定 | 神社入口 10:00 - 10:08 つくば道分岐 - 10:12 門前 - 10:19 登山口 - 10:37 分岐 - 12:04 弁慶茶屋跡 - 12:43 女体山駅 13:43 - 14:02 御幸ヶ原 - 14:26 男女川源流 - 14:40 中ノ茶屋跡 - 15:09 宮脇 - 15:24 神社入口
| 行動予定
（自由記述） | 体調にあわせて | | 緊急時の対応・ルート | 折り返す | | 食事 | 軽食、チョコ等のおやつ、白湯、塩タブ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 装備備考 | 体力 |
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