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| 集合場所・時間 | JR篠ノ井線冠着駅 | | 行動予定 | 冠着駅 08:00 - 08:08 生金バス停 - 09:17 古峠 - 10:47 冠着山 - 11:49 古峠 - 12:40 生金バス停 - 12:47 冠着駅
| 行動予定
（自由記述） | 冠着駅 10:27 - 11:30 鳥居平 11:31 - 11:53 冠着山 12:48 - 14:19 冠着駅
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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