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| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 木股邸5時 | 行動予定
（自由記述） | 桜台駐車場（下） 09:00 - 10:00 醤油樽ノ滝 14:36 - 16:30 桜台駐車場（下） - 16:31 ゴール地点
| | 食事 | 朝、昼ご飯は各自で用意。暖かい飲み物を持ってくること |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ディッセンダー, アイスアックス, アイススクリュー |
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