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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 菅平牧場管理事務所 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 菅平牧場管理事務所 - 07:00 1741m地点 - 08:40 根子岳 09:00 - 09:40 大隙間 - 10:40 2279m地点 - 11:00 2328m地点 - 11:15 2279m地点 11:45 - 11:55 2212m地点 - 12:20 中四阿 - 12:35 2021m地点 - 13:45 菅平牧場管理事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
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生年月日 /
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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