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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 0430 川口出発 | 行動予定
（自由記述） | 0700 小菅の湯
0900 鶴寝山
1000 奈良倉山
1200 鶴峠
1300 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては引き返し | | 食事 | 昼食、行動食、非常食 各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス(web) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, サングラス, ツェルト |
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