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| 山行目的 | 体力増進 | | 集合場所・時間 | 千尋の滝 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 千尋滝展望台 - 09:30 本富岳 - 12:30 千尋滝展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 撤退 | | 注意箇所・注意点 | 転落、滑落に注意 急こう配が長時間続くため心拍数の上昇、ペース配分に気を付ける |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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