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| 行動予定 | 乳頭温泉 08:00 - 08:15 孫六 - 10:06 田代平 - 10:11 田代平避難小屋 - 10:42 黒湯分岐 - 10:59 烏帽子岳 - 12:59 孫六 - 13:09 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー（山ビンディング）, シール, シールセイバー, スキー靴, ストック, ビーコン, スコップ, 予備電池, トイレットペーパー, ガムテープ, ナイフ, コンパス, 地形図, GPS, サングラス, ジャンバー, オーバーズボン, ヘルメット, ゴーグル, 毛帽子, 手袋, オーバー手袋, 非常用品（マット, ガス, ガスボンベ×1, 手鍋, シュラフカバー, 水筒, レスキューシート, ライター, 新聞紙, ヘッドランプ, 非常用着, 非常食） | | 共同装備品 | シュリンゲ, カラビナ, 簡易ハーネス, ドライバー, ノコ |
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