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| 集合場所・時間 | 大橋駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 大橋林道登山口 08:01 - 11:00 佐渡山 11:20 - 13:30 新道分岐 - 13:50 新道登山道入口 14:00 - 14:15 大橋林道登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, スキー板, シール |
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