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| 山行目的 | 春スキーを楽しむ | | 行動予定 | 御池 08:00 - 08:03 御池登山口 - 09:09 広沢田代 - 10:04 熊沢田代 - 11:34 俎嵓 - 12:25 熊沢田代 - 13:01 広沢田代 - 13:40 御池登山口 - 13:43 御池
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | 行動食：1食分、非常食：2食分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 雨具, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, アイゼン, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, ツェルト, スキーアイゼン | | 共同装備品 | ジェットボイル, GPS, スノーソー |
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