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| 山行目的 | 遡行 | | 集合場所・時間 | 本宮から伏拝への道（公門谷林道）をいく
外和谷の橋の袂に駐車予定 | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 16:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 駐車地（8:00) ～林道(13:00)～P662(15:00)～駐車地(15:50) | | 緊急時の対応・ルート | ピストンまたは、地形図上の破線にて下山（但し、道が生きてるか不明） | | 注意箇所・注意点 | ・腰までつかる可能性あるので、低体温対策（エマージェンシーシート、乾いた衣服の予備）検討
| | 食事 | 昼ご飯＋行動食
但し気温によっては行動食のみとしてあまり止まらない |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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