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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 【0日目】
21:00-22:00 三鷹駅出発
道の駅しらねで仮眠 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
05:00 夜叉神峠登山口
08:00 鷲ノ住山
12:00 アルキ沢橋BS
15:00 池山御池小屋
【2日目】
03:00 池山御池小屋
06:30 ボーコン沢ノ頭
09:30 吊尾根分岐
10:30 北岳
11:30 八本歯のコル
15:00 池山御池小屋
【3日目】
06:00 池山御池小屋
08:00 アルキ沢橋BS
12:00 夜叉神峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては引き返し | | 食事 | 【各自用意】
朝食×2、夕食×2
行動食×3日分、非常食（500Cal程度）
嗜好品(適量) | | 計画書の提出先・場所 | コンパス(web) | | その他 | 車中泊時、仮眠用シュラフもしくは防寒具が必要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【一般冬服装備】, ベースレイヤー, フリース, インナー(上下), ハードシェル(上下), ゲイター, インナー・アウター手袋, オーバー手袋, ゴーグル, バラクラバ, ネックウォーマー, ダウン上下, 象足, ニット帽, 予備装備(アンダー・グローブ類・靴下等), 冬靴, メインザック, ザックカバー, プラティパス(2L以上), テルモス(計1L), 食器類, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(アプリで可), 筆記用具, ファーストエイドキット, ダクトテープ, 予備靴ひも, 常備薬, 日焼け止め, 曇り止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カイロ, ストック(2), わかん, シュラフ, シュラフカバー（任意）, スリーピングマット, ビニール袋(数枚(靴入れ・ゴミ袋)), ザック用ビニール袋(各人のザックが入る大きさ 70〜90L程度), 新聞紙(靴乾燥用)(適量), 雪落とし用たわし, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ヘルメット, アイゼン, ピッケル, リーシュ, チェーンスパイク, 【食料品】, 行動食, 嗜好品(適量), 非常食(500kcal程度), 【その他】, 風呂・着替えセット | | 共同装備品 | 【イセ】, 2テン, スノーペグ, テントマット, 雪溶かしセット（漏斗・フィルター）, セーム・手拭い, 緊急用バーナーキット(バーナー・ガス110・ライター・コッヘル), テントシューズ, ブス板, 【ミマ】, ツエルト, 調理器具一式, バーナー | | 装備備考 | 川口331ふ11 マツダ CX-8(白) |
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