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| 山行目的 | 山スキー（テレマークスキー） | | 行動予定 | スタート地点 06:30 - 07:20 大石茶屋 07:30 - 09:10 二ッ塚分岐 09:30 - 11:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 注意箇所・注意点 | クラストしていたら下山する | | 食事 | 各自
行動食１食分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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