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| 山行目的 | ニュウピークハント | | 集合場所・時間 | 10:00 麦草峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 麦草峠 - 10:35 白駒池 - 10:39 白駒荘 10:49 - 12:16 ニュウ 12:46 - 13:53 白駒荘 14:03 - 14:07 白駒池 - 14:18 白駒池入口 14:28 - 14:48 麦草峠 | | 緊急時の対応・ルート | 天候の悪い場合は白駒池一周に変更 | | 食事 | 昼食・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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