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| 集合場所・時間 | 10:30 鍛冶屋 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 鍛冶屋 - 11:50 白銀林道出合 12:00 - 12:30 南郷山 13:00 - 13:46 自鑑水分岐 13:56 - 14:17 幕山 14:37 - 15:27 幕山登山口 - 15:37 幕山公園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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