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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 御幸橋駐車場 | | 行動予定 | 御幸橋駐車場 10:00 - 10:26 表参道登山口 - 11:55 五合目小屋 - 13:43 五合目小屋 - 14:36 表参道登山口 - 14:55 御幸橋駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 山頂到着が予定より早く、気候が安定していれば竜王山分岐辺りまで行くことも考慮します。 | | 食事 | 水1.5L、昼食、非常食2食、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル上下, ソフトシェル上下, 靴下, グローブ, 防寒着, ニット帽, バラクラバ, 登山靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, スマートフォン, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, 予備手袋, 水筒（保温性）, トップキルト, シュラフカバー, エマージェンシーシート, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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