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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 中尾温泉登山口4:00 | 行動予定
（自由記述） | 7/6 4:00中尾温泉登山口ｰ中尾峠7:30ｰ焼岳北峰8:40ｰ中尾峠10:20ｰ中尾温泉登山口12:50 | | 計画書の提出先・場所 | 中尾温泉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, シェラフ |
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