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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 車で丸沼高原スキー場の駐車場に！ | | 行動予定 | 山頂駅 09:30 - 10:05 七色平避難小屋 10:15 - 12:04 白根山 12:34 - 13:38 七色平避難小屋 13:48 - 14:15 山頂駅
| | 緊急時の対応・ルート | 天気が悪ければ無理せずに引き返す | | 注意箇所・注意点 | 各自ココヘリを持参 | | 食事 | 行動食：各自、昼食：各自カップ麺持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, 湯沸かし用コッヘル, ガスバーナ, 寒冷地用ガスカートリッジ |
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