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| 山行目的 | 錬成 | | 集合場所・時間 | 湯元7時 | 行動予定
（自由記述） | 7:00 湯元 - 9：00 温泉ヶ岳 - 12：00 於呂倶羅山 - 14：00 - 山王帽子山 - 17：00 湯元 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ワカン, アイゼン, 替えグローブ, 中綿防寒着, ヘッドランプ, 予備電池, ヘルメット, バラクラバ, ツェルト, ビーコン, ココヘリ |
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