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| 集合場所・時間 | 05:00 大弛峠 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 大弛峠 - 05:30 朝日峠 - 06:00 朝日岳 06:10 - 07:40 金峰山（1時間休憩）
08:40 - 08:42 金峰山 - 09:42 朝日岳 09:52 - 10:22 朝日峠 - 10:52 大弛峠 | | 食事 | 五丈岩にて朝食山メシ | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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