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| 集合場所・時間 | 茶臼高原スキー場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 13:22 - 13:28 茶臼山高原第４駐車場 13:29 - 13:45 矢作川源流 13:46 - 13:56 茶臼山湖 14:07 - 14:28 茶臼山 14:44 - 15:09 茶臼山高原第2駐車場 15:11 - 15:21 ゴール地点
| | その他 | 売木村自然休養村管理センター ささゆり荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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