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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 大平高原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大平高原 - 06:45 車道出合 - 07:05 国師ヶ原十字路 07:35 - 08:20 扇平 - 09:20 乾徳山 10:20 - 10:35 1999m地点 - 10:50 乾徳山 - 11:30 扇平 - 12:00 国師ヶ原十字路 12:30 - 12:50 車道出合 - 13:20 大平高原 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は国師ガ原にて下山 | | 食事 | 1食分＋行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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