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| 山行目的 | 景色を楽しむ | | 行動予定 | 富良野ロープウェー 山頂駅 09:00 - 10:30 北の峰 10:40 - 13:20 富良野西岳 13:50 - 15:40 北の峰 16:00 - 17:02 富良野ロープウェー 山頂駅
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点09:45 → 10:20第三リフト10:25 → 10:40北の峰 → 12:05富良野西岳12:25 → 13:35北の峰13:40 → 14:10ゴール地点 (下山) |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 【登山】, 雨蓋：ポーチ1 防虫剤, 地図 コンパス ライター, ポーチ2 アームカバー 手袋 日焼け止め 休憩セット, 救急セット（傷薬, 内服薬, ヘッドライト, ツェルト）, 行動食, ザックカバー, 上：テルモス, 食事, ブキ, 中：ハイドレーション, 下 雨セット（ジャケット, ズボン＋ビニール, スパッツ, 手袋）, 防寒具（ウール手袋, バラクラバ, ダウン系）, 右側面：ドリンクボトル, 左側面：座布団 |
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