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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:30 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 芦ヶ久保駅 - 08:40 日向山分岐 08:50 - 09:25 913m地点 - 09:50 丸山 10:00 - 10:30 大野峠 - 11:30 赤谷 - 12:00 芦ヶ久保駅 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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