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| 山行目的 | 年末最後の日の出を見る | | 集合場所・時間 | 横浜駅 | 行動予定
（自由記述） | 30日 0800三峯神社-1000地蔵峠-1015お清平-1200白岩小屋-1330大ダワ-1400雲取山荘1545-1620山頂1645-1715山荘
31日 (0600山荘-0630山頂0645-0715山荘)0800-0830大ダワ-1000白岩小屋-1100お清平-1130地蔵峠-1245三峯神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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カメラ |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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軽アイゼン |
1 |
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ハイドロレーション（冬使用） |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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三脚 |
1 |
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