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| 集合場所・時間 | 07:00 折立 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 折立 - 08:36 1866m地点 - 09:48 五光岩ベンチ - 11:00 太郎平小屋 - 11:16 2360m地点 - 12:20 2624m地点 - 12:32 北ノ俣岳（上ノ岳） - 12:56 赤木岳 - 13:20 中俣乗越 - 14:48 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 15:00 2830m地点 - 15:08 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 16:28 黒部乗越（1泊）
07:00 黒部乗越 - 08:20 2667m地点 - 09:24 中道稜線分岐 - 09:48 巻道分岐 - 09:56 双六小屋 - 10:52 弓折分岐（乗越） - 11:24 大ノマ乗越 - 12:36 秩父平 - 13:24 笠新道分岐 - 14:20 笠ヶ岳（1泊）
07:00 笠ヶ岳 - 08:44 雷鳥岩 - 10:28 水場 - 12:28 中尾高原口 | | 緊急時の対応・ルート | 折り返しもしくはエスケープ（弓折分岐より鏡平を経て下山） | | 食事 | rockwell テント泊（自炊）
sugaphy 小屋泊（食事未定） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警
https://www.shinsei.elg-front.jp/nagano/uketsuke/dform.do?id=1359683176274 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, サンダル, サブザック, 行動食, 非常食, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, カメラ, テント, シェラフ |
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